免水土保持審查切結證明書

本人 (起造人) 座落本縣　　鄉鎮市　　  　段　　  　小段

　　　　    地號等　　筆土地申請建築，純屬建築法第 4 條及第 7 條之建築物及雜項工作物，且未涉及開挖整地行為，依行政院農委會 94 年 3 月 4 日農授水保字第 0941803754 號函示，應無水土保持法第 12 條規定之適用，無需擬具水土保持計畫送審，如有不實，願依建築法第 26 條第 2 項規定及其他法律規定負其責任，恐口無憑，特此證明。

　此　　致

________ 政府

設計監造單位：　　　　　　　　

起   造   人：　　　　　　　　 　　（簽章）

地　　　　址：

中　　華　　民　　國　　　　年　　　　月　　　　日