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本人擬於                                地號土地興建自用農舍，建築基地未臨接現有道路，本基地對外通行之任何問題由本人自行負責，日後若因通行權引發之爭議，概與核發建築執照之單位無關，特此切結。 此致   _______ 政府 立切結書人： 住       址： 身分證字號： 中華民國     年   月    日

本人 ( 起造人 ) 座落本縣　　鄉鎮市　　   　段　　   　小段 　　　　     地號等　　筆土地申請建築，純屬建築法第 4 條及第 7 條之建築物及雜項工作物，且未涉及開挖整地行為，依行政院農委會 94 年 3 月 4 日農授水保字第 0941803754 號函示，應無水土保持法第 12 條規定之適用，無需擬具水土保持計畫送審，如有不實，願依建築法第 26 條第 2 項規定及其他法律規定負其責任，恐口無憑，特此證明。 　此　　致 ________ 政府 設計監造單位：　　　　　　　　 起    造    人：　　　　　　　　 　　（簽章） 地　　　　址： 中　　華　　民　　國　　　　年　　　　月　　　　日